Onsdag 18. december 2019 kl: 12:11

Havarikommissionen anser den manglende låsning for at være årsagen til, at den tomme og dermed relativt lette sættevognstrailer kunne blæses af sin plads i godstoget og kollidere med L 210.


På ulykkestidspunktet blev middelvindhastigheden registreret til under 21 m/s, og dermed under de gældende grænser for iværksættelse af restriktioner for jernbanetrafikken over Storebælt (Vestbroen).

Havarikommissionen finder, at følgende faktorer havde eller kunne have haft indflydelse på den mangelfulde låsning af denne såvel som andre tilsvarende skamler, hvor det ved undersøgelserne blev konstateret, at de ikke låste korrekt:

• Det fælles Europæiske vedligeholdelsesregime indebar, at vedligeholdelse af selve godsvognens vedligeholdelse blev fundet i orden, men den sikkerhedsmæssige vedlige- holdelse af de dele som betragtes som ”tilbehør” ikke indgik i den planmæssige vedligeholdelse
• Skammelfabrikantens manual havde i alle udgaver identificeret smøring af skamlen som værende sikkerhedskritisk, men denne viden blev ikke identificeret af operatørens sikkerhedsledelsessystem og indgik ikke i den planlagte vedligeholdelse af skamlen
• Designet af skamlen besværliggjorde smøring af udløserarmens omdrejningspunkt og det tidligere design efterlod ikke tilstrækkeligt spillerum mellem udløserarm og bøsning
• Designet af skamlen besværliggjorde smøring af andre omdrejningspunkter i stangmekanismerne på bagsiden af skammelpladen
• Skammelfabrikantens manual indeholdt vedligeholdelsesinstruktion, der ikke klart beskrev den nødvendige smøring af de bevægelige dele under skammelpladen
• Vedligeholdelsen af skamler bar generelt præg af at være mangelfuld
• Skammelfabrikantens manual beskrev, at skamlen var låst, når håndtaget var fuldt tilbagetrukket og udskæringen på betjeningshåndtaget ikke var synligt. Havarikommissionens undersøgelser har vist, at skamlen kunne være ulåst, selv når betjeningshåndtaget var langt inde og udskæringen ikke var synlig. Det var ikke muligt visuelt at verificere at håndtaget var helt tilbagetrukket
• Operatørens læsseinstrukser indeholdt på ulykkestidspunkt ingen funktionscheck af skamlen før læsning, hvilket der heller ikke var krav om
• Operatørens kontrol af at skamlen var låst, når en sættevognstrailer var læsset, var base-ret på fabrikantens manual. Denne kontrol ifølge manualen var ikke tilstrækkelig til at sikre, at skamlen var låst
• Det er ECM-enheden, der skal udarbejde vedligeholdelsesplaner efter producentens anbefalinger, hvor der tages hensyn til sikkerhedskritiske aktiviteter. Dette adresserer yderligere spørgsmål ved certificeringen af den pågældende ECM hvorvidt der er identificerede eventuelle svagheder i VTG Rail Europe’s procedure til at identificere og styre alle vedligeholdelsesaktiviteter, der påvirker sikkerhedskritiske komponenter
• Målingerne af vindhastigheder fra de to vindmålere er blevet vurderet valide. Der kan være tvivl om hvorvidt den enkelte vindmåler ved bestemte vindretninger kunne måle mindre præcist og der kan derfor være tvivl om vindmålingernes kvalitet

Undersøgelser af IC4 togsættets modstandsdygtighed over for en sådan kollision (crashworthiness) påviste ingen fejl i IC4 togsættets vognkasse, men påviste en forbedringsmulighed i forhold til togtypens interiør


Crashworthinessspecialisterne har påpeget at det fremadrettet bør overvejes, hvorvidt der ved design af nye tog bør stilles krav til at penetreringsmodstand for vognkassens sider, tilsvarende de krav der er til vognkassens tagkonstruktion.